■ 전기통신금융사기 피해금 환급에 관한 특별법 시행령 [별지 제1호서식]
피해구제신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일자
피해자	성 명	주민등록번호
주 소
전화번호	휴대전화번호	전자우편주소
신청내용	피해자 계좌의 송금ㆍ이체내역	금융회사	개설점포	예금종별
계좌번호	명의인
송금ㆍ이체일시	금액
사기이용계좌 입금내역	금융회사	계좌번호	명의인
입금일시	금액
피해환급금 입금계좌	금융회사	계좌번호	명의인
피해구제 신청사유
「전기통신금융사기 피해금 환급에 관한 특별법」 제3조제1항 및 같은 법 시행령 제3조제1항에 따라 위와 같이 피해구제를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○ ○ ○ 금융회사	귀하
첨부서류	1. 피해자의 신분증 사본 1부 2. 수사기관의 피해신고확인서 등 관련 자료(금융회사가 요청한 경우만 해당합니다) 1부	수수료 없 음
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]